KNGF-richtlijn Dossiervoering: wat moet je vastleggen?

Wat is de KNGF-richtlijn Dossiervoering?

De KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering is de afspraak binnen de beroepsgroep over hoe je een dossier inricht. Ze vertaalt de wettelijke dossierplicht uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) naar concrete gegevens die je als fysiotherapeut vastlegt. De huidige versie dateert uit 2019 en verving de richtlijn uit 2016.

Belangrijk om te weten: de herziening van 2019 was bedoeld om registratielast weg te nemen, niet toe te voegen. Ze kwam voort uit de schrapsessies van de actie "(Ont)regel de zorg", met als opdracht de richtlijn terug te brengen tot "minimaal noodzakelijk binnen de wettelijke kaders". Zo verviel onder andere de verplichting om altijd een begin- en eindmeting te doen. De richtlijn is dus eerder een ondergrens dan een lijst extra verplichtingen.

Een richtlijn is bovendien geen dwingend voorschrift. Je mag ervan afwijken wanneer je situatie daarom vraagt - mits je dat motiveert in het dossier. Voor de gegevens die rechtstreeks uit de WGBO voortvloeien geldt dat niet: die zijn altijd verplicht. De richtlijn maakt precies dat onderscheid zichtbaar.

De vijf fases van het fysiotherapeutisch dossier

De richtlijn ordent de te noteren gegevens per fase van het fysiotherapeutisch klinisch redeneren. Per fase bestaat er een onderscheid tussen per definitie verplichte gegevens (altijd vastleggen) en indien relevant verplichte gegevens (vastleggen als je bevindingen of de situatie van de patiënt daarom vragen). Een asterisk (*) betekent dat de gegevens wettelijk verplicht zijn op grond van de WGBO.

Fase 1: Aanmelding en intake

Hier leg je de basis vast: naam, BSN en geboortedatum, de hulpvraag van de patiënt, en de functioneringsproblemen met hun duur en beloop. Ook de medische gezondheidsdeterminanten - denk aan comorbiditeit, medicatie of relevante beeldvorming - moeten zichtbaar zijn uitgevraagd. Hoe uitgebreid de intake is, hangt af van je setting: een vrijgevestigde praktijk legt andere gegevens vast dan een fysiotherapeut binnen een instelling met een ziekenhuisprotocol.

Fase 2: Onderzoek en diagnose

Je noteert de diagnostische verrichtingen die je hebt gedaan en komt tot een fysiotherapeutische diagnose. Vraag je een voorbehouden of bijzondere handeling, dan leg je de toestemming daarvoor vast. Optioneel - maar vaak nuttig voor je redeneren - zijn de behandelbare grootheden en de indicatie voor fysiotherapie.

Fase 3: Behandelplan

Het behandelplan bevat het hoofddoel en de geplande verrichtingen. Cruciaal: het plan moet zijn besproken met de patiënt, en diens akkoord moet zijn vastgelegd. Dat is geen formaliteit maar een wettelijke eis - de patiënt beslist mee over de behandeling.

Fase 4: Behandeling

Tijdens de behandelreeks rapporteer je per contact. De richtlijn volgt hierbij de SOAP-structuur, in de fysiotherapie ook wel SOEP genoemd: het subjectieve klachtbeloop (S), objectieve waarnemingen (O), je analyse en eventuele bijstelling van het plan (A), en het plan met de uitgevoerde verrichtingen (P). Verplicht zijn in elk geval het subjectieve beloop en de uitgevoerde verrichtingen; de objectieve waarnemingen en analyse leg je vast wanneer ze relevant zijn.

Fase 5: Eindevaluatie

Als de patiënt bij de afsluiting aanwezig is, is de evaluatie van het behandelresultaat per definitie verplicht. Waar van toepassing hoort hier ook de terugkoppeling aan de verwijzer bij - zeker relevant bij een verwijzing vanuit de huisarts of medisch specialist.

Directe toegang (DTF): wat je extra vastlegt

Sinds 1 januari 2006 kunnen patiënten zonder verwijzing naar de fysiotherapeut. Komt iemand via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) binnen, dan voer je eerst een screening uit: een kort proces waarin je bepaalt of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is, met aandacht voor rode vlaggen. De uitkomst leg je vast als "pluis" of "niet-pluis".

Bij aanmelding via DTF noteer je daarnaast:

• De indicatie voor verder onderzoek (ja/nee) en hoe je de patiënt daarover hebt geïnformeerd.
• De toestemming van de patiënt voor overleg met de (huis)arts of het opvragen van gegevens. Een DTF-bericht aan de huisarts mag je alleen versturen met die toestemming.
• Bij "niet-pluis": de afwijkende symptomen of het afwijkende beloop, en je advies aan de patiënt om contact op te nemen met de (huis)arts.

Komt de patiënt via een verwijzing, dan leg je in plaats hiervan de verwijzer en de verwijsgegevens vast.

Bewaartermijn, privacy en informatiebeveiliging

Naast wat je vastlegt, stelt de wet eisen aan hoe je een dossier beheert. De belangrijkste op een rij:

• Bewaartermijn van 20 jaar. Sinds 1 januari 2020 moet een dossier 20 jaar bewaard worden (daarvoor 15 jaar), gerekend vanaf het moment waarop de gegevens zijn vastgelegd. Bij chronische of erfelijke aandoeningen kan langer bewaren nodig zijn vanuit goed hulpverlenerschap. De termijn geldt ook na overlijden van de patiënt.
• Vernietigingsrecht van de patiënt. Een patiënt kan vragen (een deel van) het dossier te vernietigen. Aan dat verzoek moet binnen een maand voldaan worden, tenzij een wettelijk voorschrift of het belang van een ander zich daartegen verzet.
• Financiële en zorginhoudelijke gegevens gescheiden. In verband met controle door de zorgverzekeraar en de Belastingdienst is het verstandig financiële gegevens apart van de zorginhoudelijke gegevens op te slaan.
• Informatiebeveiliging. De richtlijn verwijst naar de normen NEN 7510 (informatiebeveiliging in de zorg), NEN 7512 (vertrouwensbasis voor gegevensuitwisseling) en NEN 7513 (logging van acties op het dossier).

De omgang met persoonsgegevens valt verder onder de AVG. Lees meer over wat dat betekent voor cliëntdossiers in AVG en cliëntdossiers en over de beveiligingsnorm in Wat is NEN7510?.

Wat betekent de richtlijn voor je EPD-software?

Omdat de richtlijn zelf uitgaat van een digitaal dossier en optimale ICT-ondersteuning, hoort een goed fysio-EPD het registratiewerk te verlichten in plaats van te vergroten. Concreet let je op:

Sjablonen per fase van het klinisch redeneren

In plaats van een leeg tekstveld hoort het systeem je door de vijf fases te leiden, met de juiste velden op de juiste plek. Zo loop je vanzelf langs de per definitie verplichte gegevens en mis je niets.

SOAP-rapportage in de behandelfase

Tijdens de behandelreeks registreer je per contact volgens de SOAP- of SOEP-structuur. Een EPD dat dit ondersteunt, laat je snel het subjectieve beloop en de uitgevoerde verrichtingen vastleggen en verwijst waar mogelijk terug naar het behandelplan.

Gegevens eenmalig vastleggen en hergebruiken

De richtlijn benoemt hergebruik van gegevens als kern van lastenverlichting: gegevens die eerder zijn vastgelegd of die uit een andere bron (zoals de huisarts) binnenkomen, hoef je niet opnieuw uit te vragen. Dat vraagt om een EPD dat gegevens koppelt in plaats van dubbel laat invoeren. Lees meer over hoe dossiervoering in Heldy werkt.

Screening, toestemmingen en verwijzingen vastleggen

Bij DTF moet de screeningsconclusie en de toestemming voor overleg met de huisarts vastgelegd worden; bij een verwijzing de verwijsgegevens. Een EPD dat hier expliciete velden voor heeft, voorkomt dat deze - vaak vergeten - verplichte gegevens ontbreken.

Bewaartermijn en logging

Het systeem hoort de bewaartermijn van 20 jaar te bewaken, acties op het dossier te loggen conform NEN 7513, en financiële gegevens gescheiden van zorginhoudelijke gegevens te kunnen opslaan.

Veelgemaakte fouten in de dossiervoering

Een paar terugkerende patronen waar dossiers in de praktijk tekortschieten - en die met een goed ingericht EPD te voorkomen zijn:

• Screening bij DTF niet of onvolledig vastgelegd. De conclusie "pluis"/"niet-pluis" en het bijbehorende advies ontbreken regelmatig, terwijl die bij directe toegang verplicht zijn.
• Toestemmingen niet genoteerd. Overleg met of het opvragen van gegevens bij de huisarts vereist toestemming - en die toestemming hoort in het dossier.
• Akkoord op het behandelplan niet vastgelegd. Dat het plan met de patiënt is besproken én akkoord is, is een wettelijke eis, geen optie.
• Afwijken zonder motivatie. Je mag onderbouwd afwijken van de richtlijn, maar dan moet de onderbouwing wel in het dossier staan.
• Medische gezondheidsdeterminanten niet zichtbaar uitgevraagd. Het dossier moet laten zien dát je naar comorbiditeit, medicatie en dergelijke hebt gevraagd - juist ter voorkoming van complicaties.

Conclusie

De KNGF-richtlijn Dossiervoering is geen extra bureaucratie maar een houvast: ze maakt zichtbaar wat wettelijk moet en wat afhangt van je professionele afweging, geordend op een manier die je klinisch redeneren volgt. De herziening van 2019 bracht de registratielast bewust terug. Het verschil tussen een dossier dat voelt als last en een dossier dat vanzelf goed is, zit vooral in je software.

Praktische tip: bij het kiezen of evalueren van een EPD voor fysiotherapie is "volgt de KNGF-richtlijn" een minimumeis. Vraag door: leidt het systeem je door de vijf fases, hoe legt het screening en toestemmingen vast, en hoe voorkomt het dubbele invoer? Voor een bredere keuze-checklist, lees EPD vergelijken: 8 criteria voor je praktijk.

Veelgestelde vragen