Waarom je vastlegt: twee doelen
Verslaglegging is geen administratie om de administratie. De richtlijn noemt twee hoofddoelen. Ten eerste ondersteunt het je eigen handelen: het is een geheugensteun waarmee je je behandeling kunt bewaken, sturen en evalueren. Ten tweede maakt het de zorg overdraagbaar: een collega kan op basis van je dossier de behandeling (tijdelijk) overnemen, en je kunt gegevens delen met de verwijzer of de cliënt zelf. Zo blijft de continuïteit van zorg gewaarborgd.
Daarnaast is dossiervoering een wettelijke plicht. De WGBO verplicht elke hulpverlener - dus ook de ergotherapeut - een dossier bij te houden over de behandeling. Of dat digitaal of op papier gebeurt, maakt voor de wet niet uit; de regels gelden voor alle vastgelegde cliëntgegevens.
Basisgegevens en plusgegevens
De richtlijn maakt overal onderscheid tussen twee soorten gegevens:
- Basisgegevens - wat je verplicht vastlegt. Deze volgen uit de beroepscode, uit wet- en regelgeving, of uit de eisen voor machtiging en declaratie.
- Plusgegevens - alle overige gegevens die aanwezig en relevant zijn. Je legt ze vast wanneer ze de zorg ten goede komen, maar ze zijn niet verplicht.
Per fase hieronder geven we de kern van de basisgegevens. De richtlijn zelf werkt elke fase uit in een tabel met basis- en plusgegevens.
De tien fases van het ergotherapeutisch dossier
De richtlijn volgt de fases van het methodisch handelen, aangevuld met twee administratieve fases vooraan. Het dossier hoeft niet in deze volgorde ingevuld te worden, maar de fases moeten wél herkenbaar zijn.
| Fase | Kern van wat je vastlegt (basis) |
|---|---|
| 0. Persoonsgegevens | Naam, adres, geboortedatum, geslacht, BSN en identiteitsbewijs. |
| 1. Verwijzers / opdrachtgevers | Gegevens huisarts of andere opdrachtgever (bijvoorbeeld de gemeente), de behandelend ergotherapeut en de verzekering. |
| 2. Aanmelding | Bij verwijzing: verwijzer en verwijsdiagnose. Bij directe toegang (DTE): de screening en de rapportage aan de huisarts. |
| 3. (Hetero)anamnese | Hulpvraag en verwachtingen van de cliënt, het huidig functioneren, de sociale omgeving en het gehanteerde meetinstrument. |
| 4. Aanvullend onderzoek | Het diagnostisch onderzoek en de gebruikte meetinstrumenten met hun uitkomsten. |
| 5. Analyse | De ergotherapeutische probleemanalyse of diagnose, en of er een indicatie voor ergotherapie is. |
| 6. Behandelplan | Het hoofddoel (SMART, vanuit de cliënt) en dat het plan met de cliënt is besproken en akkoord bevonden. |
| 7. Behandeling | Per sessie: datum, behandelaar en het sessieverslag (zie hieronder). |
| 8. Eindevaluatie | Datum, het meetinstrument voor de evaluatie en de mate waarin de behandeldoelen zijn behaald. |
| 9. Afsluiting | Datum en reden van het einde van de zorg, en de terugkoppeling aan de verwijzer. |
Het sessieverslag: vier vaste onderdelen
Van elk contact met de cliënt leg je een sessieverslag vast. De richtlijn geeft daarvoor vier vaste onderdelen - het ergotherapeutische equivalent van gestructureerd rapporteren:
- Beloop functioneren - de subjectieve kant: hoe de cliënt de afgelopen periode heeft ervaren, wat goed gaat en wat nog lastig is.
- Uitgevoerde verrichtingen - de objectieve kant: wat je tijdens de sessie hebt gedaan en aan welke doelen is gewerkt (behandelen, adviseren, observatie, coaching).
- Evaluatie / beoordeling therapeut - wat jou opvalt en waar je in volgende contacten op wilt letten.
- Plan voor de volgende sessie - het doel, de aanpak en de aandachtspunten voor de volgende keer, plus de gemaakte afspraken en gegeven adviezen.
SMART-doelen vanuit de cliënt
Het behandelplan draait om doelen. De richtlijn is daar helder over: het hoofddoel wordt SMART geformuleerd (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden) en - belangrijk - vanuit het perspectief van de cliënt. Doelen stel je in overleg op, en de cliënt geeft er expliciet goedkeuring aan. Subdoelen die naar het hoofddoel toewerken zijn plusgegevens, maar worden op dezelfde SMART-manier omschreven.
Een handtekening van de cliënt is daarbij niet nodig. Vastleggen dat het plan is besproken en dat de cliënt akkoord is, volstaat.
Eindevaluatie en afsluiting
Aan het eind beoordeel je het effect van de behandeling als geheel. De richtlijn beveelt aan om voor de eindevaluatie hetzelfde meetinstrument te gebruiken als aan het begin, zodat je het effect objectief kunt vastleggen. Zowel de cliënt als jij beoordelen in hoeverre de behandeldoelen zijn behaald.
Bij de afsluiting leg je de datum en de reden van het einde van de zorg vast (doelen behaald, medische of andere gronden) en de terugkoppeling aan de verwijzer. Loopt een traject langer door, dan rapporteer je minimaal één keer per jaar aan de verwijzer.
Wettelijke kaders
De verslaglegging speelt zich af binnen een paar wetten. De WGBO regelt de kern: de dossierplicht, de informatieplicht, het toestemmingsvereiste, de geheimhoudingsplicht en de rechten van de cliënt op inzage en vernietiging. Voor het delen van gegevens met bijvoorbeeld de huisarts is toestemming van de cliënt nodig.
De richtlijn dateert van 2016 en verwijst nog naar de Wet bescherming persoonsgegevens; die is inmiddels vervangen door de AVG. Ook de bewaartermijn is aangepast: sinds 1 januari 2020 geldt een termijn van twintig jaar (voorheen vijftien), gerekend vanaf de laatste wijziging in het dossier. Verder gebruik je in de zorg het BSN en stel je de identiteit van de cliënt vast.
Kwaliteitseisen aan het dossier
Los van wát je vastlegt, stelt de richtlijn eisen aan hóe je het doet:
- Beschikbaar en leesbaar - toegankelijk voor een eventuele waarnemer, in eenduidige terminologie.
- Volledig én beknopt - alle relevante gegevens, zonder onnodige of onbekende afkortingen.
- Betrouwbaar - zo objectief mogelijk en zo snel mogelijk vastgelegd (tijdens of vlak na het contact, niet veel later), zodat de essentie van de zorg reproduceerbaar is.
- Inzichtelijk - de fases van je redeneren en handelen moeten herkenbaar terugkomen in het dossier.
Conclusie
De richtlijn Verslaglegging maakt van een schijnbaar vormvrije taak een heldere structuur: tien fases, per fase een set basisgegevens, en een paar kwaliteitseisen. Wie die structuur volgt, heeft een dossier dat klopt met de beroepsnorm, dat overdraagbaar is en dat een eventuele controle doorstaat - zonder dat verslaglegging je avond opeet.
Praktische tip: laat je EPD voor ergotherapie de fase-structuur en het onderscheid basis/plus volgen, zodat de verplichte velden klaarstaan en je ze niet hoeft te onthouden. Hoe de declaratie daarop aansluit, lees je bij ergotherapie declareren. Meer over dossiervoering in Heldy vind je bij dossiervoering.
Veelgestelde vragen
Wat is de richtlijn Verslaglegging Ergotherapie?
De richtlijn Verslaglegging Ergotherapie (Ergotherapie Nederland, 2016) is de herziening van de Minimumeisen Verslaglegging uit 2000. Ze beschrijft welke gegevens elke ergotherapeut, in elk werkveld, minimaal vastlegt - geordend per fase van het methodisch handelen. Doel: uniformere, doeltreffende en cliëntgerichte zorg.
Wat is het verschil tussen basisgegevens en plusgegevens?
Basisgegevens zijn de gegevens die je verplicht vastlegt: ze volgen uit de beroepscode, uit wet- en regelgeving of uit de eisen voor machtiging en declaratie. Plusgegevens zijn alle overige gegevens die aanwezig en relevant zijn voor de verslaglegging. De richtlijn geeft per fase aan wat basis is en wat plus.
Hoe lang moet ik een ergotherapiedossier bewaren?
Sinds 1 januari 2020 is de wettelijke bewaartermijn uit de WGBO twintig jaar (voorheen vijftien), gerekend vanaf de laatste wijziging in het dossier - of zoveel langer als goed hulpverlenerschap vereist. Dit geldt ongeacht of je digitaal of op papier vastlegt.
Moet de cliënt het behandelplan ondertekenen?
Nee. Een handtekening is wettelijk niet vereist. Het volstaat om vast te leggen dat je het behandelplan met de cliënt hebt besproken en dat de cliënt akkoord is. Hetzelfde geldt voor toestemming, bijvoorbeeld voor overleg met de huisarts: noteren dat toestemming is gevraagd en gegeven, is voldoende.
Wat leg ik extra vast bij directe toegang (DTE)?
Komt een cliënt zonder verwijzing binnen, dan leg je naast de gewone gegevens de uitkomst van de screening vast (screeningsformulier DTE) en de rapportage aan de huisarts (rapportageformulier DTE). Die rapportage naar de huisarts mag alleen met toestemming van de cliënt.